会诊专家 北京大学第一医院  心血管内科  丁文惠

患者信息 韩先生 46岁

初步诊断  冠心病：急性心肌梗死（前壁），心功能I级（Killip分级）/高血压3级（极高危）/II型糖尿病

咨询目的 急性心肌梗死，寻求更好的治疗方案

就诊疗效 病情稳定，胸闷情况得到很大缓解

病情概要

韩先生于7天前饮酒后出现胸前区疼痛，憋闷感，呈阵发性，伴气短，每次发作时间不等，自己服用“速效救心丸"后上述症状可明显缓解，无心悸、呼吸困难，无头晕、头痛，无向其他部位放射，当时未在意未就诊。4天前上述症状明显加重，双侧手腕处抖动，以左侧手腕明显，偶有疼痛感，且持续不能缓解，发作次数明显增多，每次持续半小时，伴面色苍白，大汗淋漓，含服“速效救心丸”及休息后无缓解，遂至当地门诊就诊。

门诊予以药物治疗(具体不详)后仍不能缓解；遂在家人陪同下至“内蒙古乌拉特前旗某医院”就诊，心电图示“窦性心律，v1~v5T波高尖”，诊断显示：

1、冠心病：急性心肌梗死（前壁），心功能I级（Killip分级）；

2、高血压3级（极高危）；

3、II型糖尿病”。

医院采取溶栓、抗凝、抗血小板、吸氧等治疗后，患者症状较前好转，但仍感胸闷，大汗淋漓，心律波动在110-140次/日。

以往病史

高血压史5-6年，口服厄贝沙坦，75mg，血压控制可，维持在120/90-100mmHg；糖尿病病史1年，口服二甲双胍，未规律服药，血糖控制情况不详；2012年患腔隙性脑梗塞，现已治愈。

自发病以来，精神、饮食可，睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显减轻。现在为寻求更好的治疗方案，经过患者和首诊医生协商之后，通过39互联网医院平台预约了北京大学第一医院心血管内科丁文惠教授进行远程会诊。

本着对患者负责的态度，丁文惠教授连夜看完患者病例，并把会诊时间定在第二天早上九点。经过四十多分钟的会诊，丁教授为首诊医生理清楚了患者病因，并提供了后续的治疗方案，患者对今后的治疗也充满的信心。

会诊意见

初步诊断： 根据提供病史、体检和辅助检查及当地医生诉述的诊治经过及目前患者情况应为：冠心病；急性广泛前壁心肌梗死；完全性右束支传导阻滞；心功能不全诊断成立。经急性期溶栓后ECG仍显示前壁心肌广泛坏死，目前泵功能衰竭，表现为血压较前下降，高流量吸氧下氧合仍差及心动过速。

建议：

1、每日出入平衡或每晚300-400ml；

2、加用非洋地黄，正性肌力药物“米力农”静滴；

3、如果效果仍差，可增加硝酸酯药物静点扩张血管；

4、目前不建议增加β受体阻滞剂以降心率，心功能恶化；

5、可以镇静祛除焦虑；

 6、如有条件，可试用伊伐布雷定（可兰特）减慢心率，但不抑制心肌收缩力。待心功能好转后，可考虑冠造，了解冠脉情况，行补救PCI治疗。

专家简介

丁文惠

北京大学第一医院 心血管内科  主任医师、教授、博士生导师、大内科主任

擅长冠心病、心力衰竭、心肌病及各种心血管疑难重症

研究方向

从事常见心血管疾病的诊治及心血管重症救治工作30余年，对常见心血管疾病如冠心病、心绞痛、心肌梗死；心肌病，瓣膜病，心肌炎，高血压等的诊断与治疗以及对心血管疑难、重症的诊治具有丰富的临床经验和娴熟技能。

学术兼职

北京医学会内科学分会第十二届委员会常务委员；

中华医学会心血管病学分会第九届委员会心衰学组成员；

中华医学会老年医学分会心血管专业学组委员；

中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会副主任委员；

北京医师协会高血压专业专家委员会常务委员；

中国老年保健医学研究会老年心血管病分会委员；

北京市住院医生培训考核专家组组长；

中华内科杂志、中华临床医师杂志、中国临床药理学杂志、中华老年心脑血管病杂志、中国心血管杂志、中国糖尿病杂志编委；

中华医学杂志、中华心血管病杂志、北京大学学报特邀审稿人。

获奖情况

1991、1994、1996年三次获北京医科大学第一医院优秀医师奖；1988、1997年二次获北京医科大学第一医院优秀教师奖，1995年获北京医科大学王叔咸优秀中青年医师奖，1998年获卫生部德育工作先进个人奖，2001年获北京市经济技术创新标兵，2002年获北京大学医学部住院医生规范化培训优秀教师，2008年获北京大学医学部优秀科主任奖。2009年获北京大学第一医院优秀博士导师奖。“基于大内科层面的临床型研究生临床技能培训和评估体系的建立”获2008年度北京大学教学成果一等奖。2010年获北京大学医学部良师益友称号。“缺血予处理的细胞保护及其分子机制研究”、“血管内皮损伤机制及其保护的实验研究”获北京医科大学、科技部、教育部科技进步三等、二等奖各一项。