会诊专家 北京大学第一医院  心血管内科  褚松筠

患者信息 李先生  33岁

初步诊断 冠心病、急性冠脉综合征、高血压病3级

咨询目的 前期治疗效果欠佳，寻求更好的诊疗方案

就诊疗效 按照冠心病二级预防诊疗，通过药物控制高血压，并改善生活习惯。

病情概要

李先生2016年9月2日突然出现短暂胸闷，当时并没有引起重视。在2016年9月8日李先生又出现持续性胸闷，夜间平卧2小时后稍微缓解，李先生觉得问题不大，也没有去医院。第二天下午李先生觉得胸闷明显加重，并伴有明显的呼吸困难、大汗淋漓、咳嗽咳痰，痰液呈淡黄色，强迫自己站立会很难受，于是到黑龙江省某医院就医。

住院心电图检查提示：窦性心律，I、 II、V5、V6 T 波倒置；胸部X线检查提示考虑心功能不全、心衰。

行心脏彩超检查提示：

1.主动脉窦部增宽，肺动脉内径增宽；

2.左房扩大，左室轻大；

3.左室心肌肥厚；

4.左室心肌舒张功能不全（II级）；

5.左室收缩功能略减低；

6.二尖瓣后叶病变（建议行食道超声检查明确诊断）；

7.二尖瓣反流（少量）；

8.心包积液（少量）。

化验检查提示：

PRO-BNP偏高 3749 pg/ml （18-44岁 男 <62.9），心脏特异肌钙蛋白I偏高 0.09 ng/ml（0-0.06）；尿酸偏高528.8 umol/L（150-420），葡萄糖偏高 6.42mmol/L（3.57-6.16），LDH 偏高 295.9 IU/L（20-240），HBDH 偏高 273.5 IU/L（10-230）。诊断为“冠心病、急性冠脉综合征、高血压病3级（很高危组）”。予磷酸肌酸钠、硝苯地平、磷酸肌酸钠、缬沙坦氢氯噻嗪呋塞米片、呋塞米、螺内酯等对症改善心肌供血、保护心肌、降压、利尿治疗后症状改善欠佳。

既往病史

高血压病史6年，自行口服中成药降压（具体不详），平素血压控制不理想（具体不详）。

患者自发病以来无胸痛、咳血，无发热、头痛、头晕，无反酸、嗳气，无肢体乏力、意识障碍，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。为追求更好的治疗方案，经患者和首诊医生协商，通过39互联网医院预约北京大学第一医院心血管内科褚松筠主任，进行远程会诊。

褚松筠主任仔细看过病例之后，感觉患者病情很复杂，需要尽快会诊，于是把会诊时间定于第二天白天的两点半。真个会诊持续了一个多小时，褚松筠主任针对患者病情给出了完整的治疗方案，并为首诊医生和患者的问题耐心解答。

会诊建议

1.目前ACS不太支持，但患者冠心病危险因素众多，肥胖、高血压控制不良，糖调节受损，高脂血症、高尿酸，固此冠脉疾病风险高，建议择期评价冠脉（冠脉造影），前按照冠心病二级预防诊疗（阿司匹林、他汀、控制血压、血糖）

2.高血压方向，建议评价24h钠摄入/排除，完善睡眠呼吸检测，了解可逆因素、生活方式减盐减甜、减体重。现有药物，建议硝苯地平更换为氨氯地平、倍他乐克调整为最大耐受剂量，可保留螺内酯,使用复代文情况下需注意检测血钾及尿液变化。

3.其他心血管风险：明确代谢综合征，需强化生活方式教育，积极减重，戒烟酒，低盐低脂饮食。评价糖代谢考虑二甲双胍治疗。

专家介绍

褚松筠

北京大学第一医院  心血管内科 副主任医师

擅长冠心病、心律失常、高血压、心力衰竭

个人简介

有丰富的临床知识技能，主持和参加查房和疑难病例讨论，危重急症患者抢救。同时完成无创心电室、心功能室、超声心动图室、冠脉介入以及电生理和起搏导管室培训。参加多项国家自然基金课题、首都医学发展基金课题，并曾主持院级青年基金，发表多篇核心期刊和SCI收录文章，参与专业著作编写。多次进行国内外学术交流。先后获北京大学第一医院先进教师、先进个人、优秀共产党员等荣誉。