联合心肌代谢治疗,强化冬季心绞痛防治
北京大学第一医院 霍勇
近几年,全球温室效应加强,频繁出现了一系列极端气候,如2008年肆虐我国南方的大面积冬季雨雪冰冻灾害。异常寒冷气候变化导致电力、交通等基础设施瘫痪的同时,心血管疾病的发病率和死亡率也水涨船高。近期一项南方某大城市调查发现,灾害期间心血管死亡率较2004~2007年同期显著增加了0.49/万人。国外类似研究表明,“暴风雪周”人群缺血性心脏病死亡率比“周前”和“周后”明显提高了22%,占到增加死亡人数的近90%。缺血性心脏病的发作和预后容易受到冬季寒冷天气的影响,了解这一特点对于公共健康以及临床缺血性心血管事件的预防具有重要意义。
冬季心绞痛发作风险是其他季节的3倍,且危害更重。多项流行病学研究显示,以心绞痛为代表的多种心血管疾病具有非常明显的季节性规律。一项纳入5837例急诊患者的回顾性调查显示,心绞痛就诊量以每年11月到次年3月份(冬季)为高峰,发病例数为全年发病例数的2/3,心绞痛发作风险约比其他月份高近3倍(P=0.015)。冬季心绞痛频发,使患者日常活动受限,加重精神负担,生活质量明显下降的同时,也给家人带来经济、人力和精神上的负担。此外,心绞痛发作频率越高者预后越差,而寒冷季节本身亦可导致缺血性心脏病死亡风险增加。因此,冬季心绞痛治疗的重心应在于及早防治,降低心绞痛复发频率,提高患者的生活质量。冬季心绞痛高发的机制探讨目前研究显示,寒冷刺激诱发心绞痛的机制多集中在交感神经过度兴奋这一环节上。
早在上个世纪70年代,已经有文献证实,冠心病患者在寒冷环境中血压、心率升高,心肌耗氧显著增加。由此可以看出,寒冷刺激使交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌量增加,外周血管收缩、循环阻力升高,进而心脏负荷和心肌耗氧相应增加。除交感神经兴奋外,冠状动脉痉挛也是冬季心绞痛高发的可能机制之一。健康人可通过扩张冠状动脉供给更多的血液维持血氧供需平衡;但对冠状动脉粥样硬化患者,病变冠状动脉扩张受限,无法供给更多的血氧,导致心肌氧的供需失衡,诱发心绞痛。
环境因素也是诱发冬季心绞痛的重要因素。冬春寒冷季节和季节交替时容易发生呼吸道感染、发热等炎症反应,这不仅增加心肌负荷,而且导致冠状动脉病变斑块稳定性降低,增加心血管事件风险。冬季心绞痛防治需进一步强化心绞痛的药物防治目前仍以血流动力学药物为主,但对冬季高复发的心绞痛症状控制尚不理想。迄今为止最大规模的与经皮冠脉介入治疗(PCI)和最佳药物治疗比较的研究(Circ Cardiovasc Interv 2012,5:476)结果显示,即使PCI联合血流动力学途径的抗心肌缺血药物治疗,仍有40%的患者在1年内存在心绞痛复发,尤其是高危患者冬季心绞痛复发风险更为严重。这提示我们,单纯血流动力学药物对于心绞痛、尤其是冬季心绞痛的疗效仍不理想。
心肌能量代谢异常是心绞痛发作的重要基础之一.心肌能量主要通过葡萄糖和脂肪酸两种底物氧化产生。对于长期处于慢性缺血状态的心绞痛患者,心肌脂肪酸氧化供能途径过度激活、葡萄糖氧化相应减低,但产生相同的能量时,前者较后者多消耗10%~15%的氧。当心肌负荷较低时,氧供需矛盾并不明显;但寒冷刺激时,病变冠状动脉扩张受限无法供给更多的血氧,能量供需矛盾进一步加剧,进而诱发心绞痛。随着基础研究的深入,越来越多的学者认为心肌能量代谢异常是心绞痛发作最早期的病理生理特征。研究发现心肌能量储备降低与心血管事件发生率升高有关。WISE研究共纳入426例疑似和确诊的冠心病患者,其中对疑似冠心病的患者进行核磁波谱评价心肌能量储备,随访3年发现,43%疑似冠心病且能量储备异常的患者发生心血管事件,而能量储备正常的患者发生率仅为13%,回归分析也显示心肌能量储备降低越多的患者心血管事件发生率越高,其降低程度与心血管事件发生率呈正相关。联合代谢治疗,感受不一样的冬季.作为代谢治疗的代表药物,曲美他嗪选择性抑制脂肪酸β氧化中的限速酶——长链3-酮酰辅酶A硫解酶(3-KAT),部分抑制脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,提高心肌细胞氧利用率和ATP合成,使心肌在有限氧情况下产生更多能量。研究显示,曲美他嗪可使心肌能量储备显著提高33%,从而有效应对寒冷刺激所致心肌能量失衡,提高心肌缺血阈值,有效预防冬季心绞痛发作。此外,曲美他嗪还可减轻心肌细胞内酸中毒和Ca2+超载,发挥抗缺血和心肌保护作用。联合曲美他嗪,有效预防心绞痛复发迄今为止规模最大的心脏代谢治疗荟萃分析入选218项随机对照研究、近2万例心绞痛患者。结果表明,曲美他嗪较安慰剂组使每周心绞痛发作次数显著降低1.95次,抗心绞痛疗效不劣于其他血流动力学药物。2009年国际冠心病大会上公布的另一项荟萃分析提示,在常规治疗的基础上,曲美他嗪较安慰剂显著延长运动心电图ST段压低1 mm时间,即优化心肌能量代谢可显著提高心肌缺血阈值,有效预防冬季心绞痛复发。联合曲美他嗪,提高心绞痛患者冬季生活质量冬季是冠心病患者最担心的季节,不仅在于心绞痛高发,而且其生活质量亦受到严重影响。提高患者生活质量不仅对患者本身,对其家庭和社会都具有深远的影响。
如何最大程度提高心绞痛患者冬季生活质量是抗心肌缺血治疗的重要环节。一项入选47例老年冠心病患者的随机对照研究提示,与安慰剂相比,基础治疗联合曲美他嗪可使患者生活质量评分显著提高39%。长期联合代谢治疗,降低事件风险联合代谢治疗对缺血性心脏病的预后有改善作用。2012年世界心脏病学大会上,韩国金(Kim)等报告了KAMIR研究的最新结果。在1435例使用曲美他嗪或安慰剂的急性心肌梗死患者中,曲美他嗪组主要心血管事件风险较安慰剂组显著降低了74%。此前在欧洲进行的针对心绞痛和心力衰竭患者的研究也得到类似结果,提示长期联合代谢治疗能进一步改善患者预后。
总结寒冷季节是心绞痛的高危时期,给患者、家属和社会带来极大的负担。目前常规的治疗手段,包括健康的生活方式、危险因素的控制与管理、血流动力学药物的合理使用及介入治疗取得了很大进展,但仍有30%~40%患者心绞痛不能得到良好的控制。心肌能量代谢失衡是冬季心绞痛高发的重要机制之一,在常规治疗基础上联合代谢治疗,尤其是长效剂型曲美他嗪的使用可使心绞痛发作更进一步减少,强化冬季心绞痛防治,提高患者生活质量,让更多患者远离心绞痛的困扰。
来源:中国医学论坛报 2012年11月22日