杨杰孚 北京医院心血管内科主任,主任医师、教授、博士生导师。1982年毕业于华西医科大学医学系,1985年-1988年在北京安贞医院心血管科读硕士研究生,获得心血管硕士学位match
——杨杰孚简介
Q
非常感谢杨教授接受采访。众所周知,房颤所致卒中危害严重,死亡率高、致残率高,指南推荐房颤患者进行抗凝治疗,请您谈一谈我国房颤抗凝的现状,与欧美国家相比还存在哪些差距?
A
杨杰孚教授:房颤的主要危害是卒中,预防卒中最重要的手段就是抗凝治疗。非瓣膜性房颤患者 CHA 2D 2S-VASc 评分 0 分不需要抗凝,1 分要考虑抗凝,2 分或 2 分以上肯定需要抗凝。我国 80%~90% 的非瓣膜性房颤患者属于血栓栓塞的高危人群,需要进行抗凝治疗。
此外,我国房颤抗凝治疗的达标率低于欧美。希望通过指南讲解和媒体宣传等措施,能够逐步提高我国房颤抗凝的治疗率和达标率。
Q
A
Q
A
Q
A
杨杰孚教授:利伐沙班和达比加群分别是 Xa 因子抑制剂和 IIa 因子抑制剂的代表药物。在具体选择上一方面要依据指南,另一方面要结合患者病情的特点,着重考虑以下几个因素:
首先,肾功能问题,美国的医保数据显示 >65 岁的房颤患者中,超过 30% 的患者伴有不同程度的肾功能不全。对于肾功能不全的患者或对肾功能有顾虑的患者,该如何选择 NOACs 是不得不重视的关键问题。
由于利伐沙班经过肝肾双通道代谢,肾脏清除率是 35%;而达比加群主要通过肾脏代谢,肾脏清除率是 80%,因此肾功能不全患者更适合应用沙班类。
第二,合并用药问题:房颤患者除了抗凝药物之外,常常同时应用其他药物,例如抗心律失常药、调脂药等,老年患者用药种类更多。因此,选择 NOAC 时需要注意药物相互作用的问题。
第三,冠脉事件风险问题:从 NOAC 现有的临床试验数据来看,利伐沙班相比华法林有减少房颤患者冠脉事件的趋势,一些研究发现达比加群相比华法林显著增加冠脉事件或 ACS 风险,对此未来有必要开展大样本研究,进一步进行观察。
第四,出血风险问题,虽然总体上 NOAC 出血风险较低,但还是存在出血的可能性。
目前国外已经有 NOAC 的特异性拮抗剂被研发出来,包括 Xa 因子拮抗剂 Andexanet alfa 和达比加群拮抗剂 Idarucizumab。III 期临床研究发现,Xa 因子特异性拮抗剂 Andexanet alfa 弹丸式注射可以使抗 Xa 活性比基线降低 97%,迅速拮抗抗凝作用。
此外,由于 NOAC 半衰期较短,一旦发生出血,与华法林相比可以说停药就是最好的拮抗。
通过本次杨杰孚教授的采访,不难看出,目前的研究证据显示利伐沙班等新型口服抗凝药物的疗效优于或等于华法林,且出血风险低、使用方便性好,因此在房颤卒中预防中应当进一步推广应用。尤其在考虑到药物相互作用、房颤患者肾功能不全问题和冠脉风险,利伐沙班都是一个好的治疗选择。
来源:丁香园