会诊专家 北京大学第一医院  风湿免疫科  郝燕捷  ID：1002994

患者信息 岳大爷  68岁

初次诊断 肺炎/休克/尿路感染/L5-S1椎间盘突出 L3-L4、L4-L5椎间盘膨出。

咨询目的 寻求更好的治疗方案，根据病情预后怎么样

就诊疗效 发热状况解除，随着治疗患者病情逐步缓解

病情概况

一个多月前岳大爷无缘无故出现发热，最高39.5℃，伴寒战、咳嗽、小便困难、腰痛等，无咳痰，就诊于当地诊所予药物对症治疗（具体用药不详），症状无缓解，遂就诊于“泌阳县人民医院”门诊，诊断不详，予阿奇霉素、头孢氨苄及退烧药对症治疗（具体不详），症状可缓解，但发热、腰痛反复发作。

半月前患者自觉上述症状加重，伴阵发性心悸，测体温者正常，于附近诊所治疗后症状无缓解，再次就诊于”泌阳县某医院“，住院期间患者灌肠后出现黑色血块及少量红色鲜血，解水样便。

查血常规示“WBC 7.11×109/L，NE%59%”，血沉86mm/L，降钙素 0.53ng/ml，传染病全套“前列腺特异性抗原 11.55ng/ml”，血涂片“白细胞数偏高，中性粒细胞比值增高，淋巴细胞比值降低，中性粒细胞核呈左移改变，血小板散成可见”，尿常规示红细胞增多，尿隐血1+，胸片“两肺纹理稍重”，下腹部CT示”前列腺增生、钙化“，“自身抗体、虎平试验、疟原虫未见明显异常。

诊断为“1、肺炎；2、肾盂肾炎”，予“抗感染、补液、止血”等对症治疗，症状稍缓解，但仍感阵发性心悸、腰痛，间断低热，体温波动在37.3-37.5℃。

既往病史

10年“慢性支气管炎”病史。5年前有”脑梗塞“病史。

自发病来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便与腹泻交替，大便最长40+天未解，灌肠后可解出，腹泻时大便为水样便，约3次/日，小便困难，表现为排尿痛、淋漓不尽，近期体重无明显增减。为进一步明确诊断，寻求更佳治疗方案，经患者和首诊医生协商，通过39互联网医院预约北京大学第一医院风湿免疫科郝燕捷主任，进行远程会诊。

会诊意见

诊断：

1、泌尿系感染；

2、脊椎关节炎不除外；

3、腰椎间盘突出。

处理：

1、脊柱关节炎方面，需要完善HLA-BIT，骶髂关节MRI，以明确诊断，决定下一步相关治疗方案；

2、泌尿系感染方面，应复查尿常规、尿培养、ESR、CRP，必要时继续抗感染治疗；

3、尿常规中RBC大量，应行尿RBC位相，如以非变形为主，应寻找泌尿系肿瘤、结核证据；如以变形为主，应考虑肾脏病变，并做24小时UTP；

4、TB-elispot，尿找TB菌进一步除外泌尿系部位的结核；

5、PSA升高，泌尿系外科会诊进一步除外泌尿系肿瘤；

6、Hgb下降，查贫血五项除外营养性贫血；如便RT反复存在潜血，应该行胃、肠镜检查。目前应考虑加PPI。

7、IgG升高，行血、尿免疫固定电泳。

专家介绍

郝燕捷

北京大学第一医院  风湿免疫科  副主任医师

擅长对各种结缔组织病的诊断和治疗有较丰富的临床经验，包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、痛风等，尤其是在系统性红斑狼疮、结缔组织病相关肺动脉高压方面有深入的研究及较丰富的经验。

个人简介

北京大学第一医院风湿免疫科副主任医师，北京大学风湿免疫学系委员，中国医师协会风湿免疫分会青年委员，北京医学会血栓与止血分会青年委员。毕业于上海同济大学医学院，后攻读北京大学医学部研究生，获医学博士学位。曾于北京协和医院风湿免疫科接受风湿免疫专科培训一年，并在澳大利亚墨尔本St Vincent's医院学习工作一年，临床基本功扎实，对待患者耐心、细致，对各种结缔组织病的诊断和治疗有较丰富的临床经验，包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、痛风等，尤其是在系统性红斑狼疮、结缔组织病相关肺动脉高压方面有所专长。