会诊专家 北京协和医院 呼吸内科 高金明 ID:1002006
患者信息 武女士 62岁
初步诊断 肺部感染/终末期肾脏病 维持性血液透析/高血压 Ⅲ级/脑梗塞/2型糖尿病 糖尿病肾病 肾性贫血 尿毒症性胃炎 尿毒症性心肌病 心力衰竭 心功能Ⅲ级。
咨询目的 明确反复发热原因,改善治疗方案
就诊疗效 找到发热原因,并且根据专家建议,武女士身体康复良好
病情概要
武女士2年前出现反复发热,平均1月1次,体温在38.5℃左右,偶伴咳嗽,少量白痰,伴有畏寒,偶伴寒战。发热后入院查血常规均提示白细胞总数及中性粒细胞百分比升高,血培养阴性,涂片找霉菌偶阳性,入院后经过“哌拉西林那舒巴坦5g Qd”静滴治疗后血象可恢复正常,体温降至正常,咳嗽、咳痰明显改善出院。
既往病史
因“发热、畏寒伴寒颤1天”入院。最高体温38.5℃,血常规“白细胞23.74×10 ^9/L,中性粒细胞百分比 92.1%”。血生化“葡萄糖 10.4mmol/L、尿素 11.7mmol/L、肌酐 327umol/L、钙 2.82mmol/L”。胸片示“左下肺感染”。痰培养示“白色假丝酵母”。给予“哌拉西林钠舒巴坦钠舒巴坦钠5g Qd”静滴,口服“伏立康唑50mg Qd”治疗9天后好转出院。出院后继续口服“伏立康唑”。
因“发热、畏寒伴寒颤1天”入院。血常规“白细胞17.83×10 ^9/L,中性粒细胞百分比 88.3%,血红蛋白 105g/L”。痰培养、血培养及涂片找抗酸杆菌均阴性。
胸部CT示:
1、左肺下叶部分肺组织实性改变,建议临床必要时增强进一步检查;
2、左肺上叶舌段感染性病变,建议临床治疗后复查;
3、两侧胸膜局部轻度增厚。
进一步查胸部CT示:
1左肺下叶主动脉旁病灶,考虑肺炎,建议治疗后复查;
2、纵膈多发淋巴结增大;
3、左侧胸腔少量积液”。
针对该情况,请院内呼吸科会诊,考虑肺部感染,建议加强抗感染治疗,予“哌拉西林钠舒巴坦钠2.5g Q8h、氟康唑0.2g Qd”静滴治疗,建议抗感染治疗1月后复查胸部CT。给予“哌拉西林钠舒巴坦钠2.5g Q8h”治疗15天。
出院口服“莫西沙星0.4g”治疗3天。再次入院,查血常规未见明显异常。继续予“哌拉西林钠舒巴坦钠2.5g Q8h”静滴治疗13天,晚发热一次,体温最高38℃,给予口服“莫西沙星”3天。再次入院,血常规未见明显异常,继续予“哌拉西林钠舒巴坦钠2.5g Q8h”静滴。改为口服“伏立康唑50mg Qd”。
复查胸部CT示:
1、两肺多发炎性病变伴部分肺组织实变,与片比较有进展,建议临床进一步检查;
2、主气管胸廓入口水平变窄;
3、纵膈内淋巴结稍增大;
4、两侧胸腔少量积液。
血常规显示“白细胞6.65×10 ^9/L,中性粒细胞百分比 69.1%,血红蛋白 93g/L”。血生化“葡萄糖 8.4mmol/L、尿素氮13.9mmol/L、肌酐 368umol/L、甘油三脂 2.63mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.44mmol/L、载脂蛋白A 1.01g/L、钾 3.9mmol/L”。痰涂片未检出霉菌,痰培养培养2天正常菌群生长,结核DNA(2016-11-7)“<500拷贝数/ml,血沉 66mm/h,超敏C反应蛋白 10.95mg/L,免疫球蛋白、类风湿因子+抗“o”阴性。考虑机化性肺炎可能。
由于武女士病情比较复杂,经过首诊医生和患者家属协商,向39互联网医院发出请求,预约北京协和医院呼吸内科高金明主任会诊。收到会诊要求后,高主任考虑到患者情况比较复杂且年纪偏大,详细看完病例之后,把会诊时间定在当天晚上七点。整个会诊时间长达一个多小时,针对患者和首诊医生提出的问题,高主任一一进行了专业性的解答,并且详细描述了患者病因,给出了完整的治疗方案。
会诊意见
诊断:
肺部阴影性质待定:
1、肺部感染可能大
2、机化性肺炎
3、肺占位
建议:
1、纤维支气管镜检查或经皮肺活检(如果病人条件允许);
2、可以抗生素改为:含酶抑制剂头孢菌类静脉点滴2周,合用口服希舒美0.25 qd 4周(注意电解质、心电图Q-T间期的变化);
3、四周后复查胸部CT:如果没有吸收并且无条件做经皮活检可以加用强的松30mg/天,同时继续使用希舒美0.25 qd,一个月后复查胸部CT。如果4周后有明显吸收, 再服用希舒美0.25 qd 2周,2-3月后复查;
4、加用泛福舒7mg qd,每月10天,连用3个月;
5、不似真菌性肺炎,可以暂时停用抗真菌治疗。
专家介绍
高金明
北京协和医院 呼吸内科 教授 主任医师
个人简介
北京协和医学院特聘教授,协和学者,北京协和医院呼吸内科主任医师、博士生导师。1991年毕业于天津医学院医学系,在中国协和医科大学先后获得硕士、博士学位,在哈佛医学院完成博士后训练。在北京协和医院历任内科住院和总住院医师、呼吸内科主治医师、副主任医师和主任医师。
研究方向
主要临床和研究方向肺部炎症性疾病的机制和治疗策略(包括气道疾病、肺实质感染和非感染疾病)。
主要临床和研究方向慢性肺部炎症性疾病(包括哮喘、COPD、肺间质纤维化和肺部感染)。