会诊专家 北京大学第一医院 风湿免疫科 郝燕捷 ID:1002994
患者信息 岳大爷 68岁
初次诊断 肺炎/休克/尿路感染/L5-S1椎间盘突出 L3-L4、L4-L5椎间盘膨出。
咨询目的 寻求更好的治疗方案,根据病情预后怎么样
就诊疗效 发热状况解除,随着治疗患者病情逐步缓解
病情概况
一个多月前岳大爷无缘无故出现发热,最高39.5℃,伴寒战、咳嗽、小便困难、腰痛等,无咳痰,就诊于当地诊所予药物对症治疗(具体用药不详),症状无缓解,遂就诊于“泌阳县人民医院”门诊,诊断不详,予阿奇霉素、头孢氨苄及退烧药对症治疗(具体不详),症状可缓解,但发热、腰痛反复发作。
半月前患者自觉上述症状加重,伴阵发性心悸,测体温者正常,于附近诊所治疗后症状无缓解,再次就诊于”泌阳县某医院“,住院期间患者灌肠后出现黑色血块及少量红色鲜血,解水样便。
查血常规示“WBC 7.11×109/L,NE%59%”,血沉86mm/L,降钙素 0.53ng/ml,传染病全套“前列腺特异性抗原 11.55ng/ml”,血涂片“白细胞数偏高,中性粒细胞比值增高,淋巴细胞比值降低,中性粒细胞核呈左移改变,血小板散成可见”,尿常规示红细胞增多,尿隐血1+,胸片“两肺纹理稍重”,下腹部CT示”前列腺增生、钙化“,“自身抗体、虎平试验、疟原虫未见明显异常。
诊断为“1、肺炎;2、肾盂肾炎”,予“抗感染、补液、止血”等对症治疗,症状稍缓解,但仍感阵发性心悸、腰痛,间断低热,体温波动在37.3-37.5℃。
既往病史
10年“慢性支气管炎”病史。5年前有”脑梗塞“病史。
自发病来,患者精神、饮食、睡眠欠佳,大便与腹泻交替,大便最长40+天未解,灌肠后可解出,腹泻时大便为水样便,约3次/日,小便困难,表现为排尿痛、淋漓不尽,近期体重无明显增减。为进一步明确诊断,寻求更佳治疗方案,经患者和首诊医生协商,通过39互联网医院预约北京大学第一医院风湿免疫科郝燕捷主任,进行远程会诊。
会诊意见
诊断:
1、泌尿系感染;
2、脊椎关节炎不除外;
3、腰椎间盘突出。
处理:
1、脊柱关节炎方面,需要完善HLA-BIT,骶髂关节MRI,以明确诊断,决定下一步相关治疗方案;
2、泌尿系感染方面,应复查尿常规、尿培养、ESR、CRP,必要时继续抗感染治疗;
3、尿常规中RBC大量,应行尿RBC位相,如以非变形为主,应寻找泌尿系肿瘤、结核证据;如以变形为主,应考虑肾脏病变,并做24小时UTP;
4、TB-elispot,尿找TB菌进一步除外泌尿系部位的结核;
5、PSA升高,泌尿系外科会诊进一步除外泌尿系肿瘤;
6、Hgb下降,查贫血五项除外营养性贫血;如便RT反复存在潜血,应该行胃、肠镜检查。目前应考虑加PPI。
7、IgG升高,行血、尿免疫固定电泳。
专家介绍
郝燕捷
北京大学第一医院 风湿免疫科 副主任医师
擅长对各种结缔组织病的诊断和治疗有较丰富的临床经验,包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、痛风等,尤其是在系统性红斑狼疮、结缔组织病相关肺动脉高压方面有深入的研究及较丰富的经验。
个人简介
北京大学第一医院风湿免疫科副主任医师,北京大学风湿免疫学系委员,中国医师协会风湿免疫分会青年委员,北京医学会血栓与止血分会青年委员。毕业于上海同济大学医学院,后攻读北京大学医学部研究生,获医学博士学位。曾于北京协和医院风湿免疫科接受风湿免疫专科培训一年,并在澳大利亚墨尔本St Vincent's医院学习工作一年,临床基本功扎实,对待患者耐心、细致,对各种结缔组织病的诊断和治疗有较丰富的临床经验,包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、痛风等,尤其是在系统性红斑狼疮、结缔组织病相关肺动脉高压方面有所专长。