会诊专家 北京协和医院 呼吸内科 高金明
患者信息 刘大爷 76岁
初步诊断 慢性阻塞性肺疾病急性发作 慢支肺气肿感染 霉菌感染/肺源性心脏病 右心衰 心功能Ⅲ级 /Ⅱ型呼衰 肺性脑病 /慢性胃炎 /前列腺增生 /双下肢水肿原因
咨询目的 患者精神差,现呈嗜睡状态,双下肢凹陷性水肿,伴颜面水肿,明确水肿原因及更好的治疗方案
病情概要
十多年来,刘大爷每年秋冬季节天气转凉后或受凉后出现咳嗽、咳痰并渐伴喘息,每年发作时间达3月以上,每次发作均于当地医院门诊或住院治疗,病情可缓解。劳动耐力逐年下降,近年来发作频繁,症状加重,常伴双下肢浮肿。
半月前,刘大爷受凉后出现咳嗽加重,咳白色粘液脓痰,伴黄脓痰,每日十余口,胸闷,气喘明显,活动受限,并有纳差,浮肿,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无腹痛、黑便,无咯血,胸痛。就诊于当地医院,并住院予以输液治疗,具体用药不详,病情无好转,9天前气喘、胸闷、浮肿加重,口唇发绀,于淮北某医院住院治疗,医院采取吸氧,抗感染、解痉,平喘,祛痰,止咳,扩冠,营养心肌,活血化瘀,利尿,降脂,制酸及对症支持治疗。
经过检查血气分析(吸氧状态下):酸碱度:7.26,二氧化碳分压79mmHg、氧分压52mmHg、碱剩余5.1mmol/L、总二氧化碳:37.4mmol/L,实际碳酸氢根:34.9mmol/L,缓冲碱:52.6mmol/L,细胞内剩余碱4.5mmol/L,细胞外剩余碱7.9mmol/L,动脉氧饱和度82%,肺泡动脉氧梯度4.9mmHg,提示Ⅱ型呼衰,呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,予加用呼吸兴奋剂促进二氧化碳排除,纳洛酮醒脑。进一步查血常规WBC3.4×10~9/L、L14.7%、N72.9%、PLT89×10~9/L。CRP5.11mg/L。
心电图显示:
1、窦性心律,
2、不完全性右束支传导阻滞
3、左心室肥厚
4、T波变化,
B型心钠素:638.48pg/ml,生化:总蛋白56g/L、白蛋白29g/L、白球比:1.07。
胸部CT显示:
1.慢性支气管炎、肺气肿伴多发肺大泡形成,
2、两肺尖部纤维硬结灶
3、心影增大
4、心包腔积液
5、两侧胸膜局部增厚、粘连,伴两侧胸腔积液”。
提示有感染、新功能不全、营养不良、血小板低下,加用人血白蛋白支持,并地高辛口服强心治疗。
现患者呈嗜睡状态,双下肢浮肿仍无好转,伴颜面浮肿,双下肢少量出血点,轻度胸闷,以活动时明显,先在为了明确水肿原因及进一步诊疗方案,经过患者和首诊医生协商之后,通过39互联网医院预约北京协和医院呼吸内科高金明主任进行远程会诊。
高主任在拿到患者病例之后,发现患者年纪偏大,需要经快会诊,于是推掉手上其它工作,把会诊时间定于第二天九点半。会诊进行了近一个小时,高主任详细分析患者病情,并给出了下一步治疗的方案。
会诊意见
诊断:
1、慢性阻塞性肺病伴肺感染、Ⅱ型呼衰
2、心功能不全、低蛋白血症
3、血小板减少原因待查
处理:
1、改善缺氧,持续低流量吸氧1-2L/min;注意血气分析,继续抗生素3天;
2、舒张气道,加用雾化吸入普米克 2mg Bid~tid 雾化吸入支气管舒张剂(沙丁胺醇或异丙托溴铵)tid~qid 继续使用茶碱,祛痰治疗
3、改善心功能:地高辛0.125mg 5次/周,适当利尿
4、补充蛋白,补蛋白后利尿,注意电解质
5、动态监测血小板,适当补充血小板,请血液科会诊查血小板低下原因,注意出血倾向
6、必要时可转上级医院
专家介绍
高金明
北京协和医院 呼吸内科 教授 主任医师
个人简介
北京协和医学院特聘教授,协和学者,北京协和医院呼吸内科主任医师、博士生导师。1991年毕业于天津医学院医学系,在中国协和医科大学先后获得硕士、博士学位,在哈佛医学院完成博士后训练。在北京协和医院历任内科住院和总住院医师、呼吸内科主治医师、副主任医师和主任医师。
研究方向
主要临床和研究方向肺部炎症性疾病的机制和治疗策略(包括气道疾病、肺实质感染和非感染疾病)。
主要临床和研究方向慢性肺部炎症性疾病(包括哮喘、COPD、肺间质纤维化和肺部感染)。