会诊专家：广西医科大学第一附属医院  内分泌科  秦映芬  主任医师

患者信息：宋女士  29岁 

咨询目的：明确诊断，协助甲亢的下一步治疗 

就诊疗效：患者咳嗽、咳痰、发热较前有明显改善，胸水、腹水已消退，双下肢浮肿有所改善。

病情概要：

宋女士自2015年5月18日出现尿黄的现象，并逐渐加深，呈现浓茶样的变化。同年9月18日起出现乏力、皮肤、双眼黄染、大便呈现陶土样的情况。长期在进餐前有左上腹钝痛，并伴随着嗳气。在当地医院检查发现肝功能、甲状腺功能异常。

在当医院进行长达2个月的药物之后，宋女士的情况并没有得到改善，随后转入市级医院进行诊断治疗。市医院考虑诊断为酒精性、药物性肝炎和甲状腺功能亢进症。医院对患者采取了护肝治疗，但患者因出院后并未按照医嘱服药治疗，导致病情反反复复。

2016年3月，宋女士因心悸、发热、气紧，再次入院。考虑甲状腺危象前期，患者转入另一三甲医院进行治疗。医院诊断为甲亢危象、Graves病、甲亢性心脏病，心功能Ⅲ级、肺部感染，考虑自身免疫性肝炎。医院采取了强心、利尿、护肝、抗感染等治疗，病情好转后服用甲硫嘧啶治疗甲亢，及口服护肝药物治疗。在患者规律服药3个月期间，复查甲状腺功能指标好转，但因考虑存在肝功能损害，导致病情反复。

患者自行停药1月后，乏力症状加重，亦转入省级医院就诊。诊断为甲状腺机能亢进症，甲状腺机能亢进性心脏病，心功能II级；全血细胞减少；肝功能损害（甲亢性）；地中海贫血，根据甲亢指标，有碘131治疗指征。医院予以8.5Ci碘131服用治疗，并在出院时予口服护肝、升血小板药物。

出院后不久，患者双足部、双脸颊出血片状红斑，偶尔伴有瘙痒症状。患者遂返回医院风湿科就诊。检查后考虑为“系统性红斑狼疮”,予口服泼尼松，硫酸羟氯喹片治疗。

9月份以来患者有反复出现咳嗽、咳痰，伴有发热（最高体温40°C）、心悸的症状。宋女士以为自己是感冒，自行服用退热药物后，体温下降到正常温度。直至10月初，宋女士再次出现了上述症状，并且咳痰中伴有血丝，且服用退烧药物后仍然反复发热。因考虑到就诊的便利性，宋女士选择了当地医院就诊治疗。

入院后检查发现窦性心动过速；腹部CT显示脾脏增大：胸、腹水；胸部CT显示提示支气管炎；腹部彩超发现子宫缩小、盆腔积液、脾肿大；抗核抗体谱查示nRNP/Sm阳性反应（+），Sm阳性反应（+），SS-A阳性反应（+），Ro-52阳性反应（+），SS-B弱阳性反应ESR:28mm/hr，Anti-dsDNA、Anti-ssDNA阳性，ANA-IgG弱阳性。根据检查结果诊断为：系统性红斑狼疮、甲状腺机能亢进症（甲状腺功能亢进性心脏病）、肺炎、地中海贫血、肝损害查因考虑自身免疫型肝炎、药物性肝炎、甲亢性或酒精肝性肝炎。

在采取了多项治疗后，宋女士的咳嗽、咳痰、发热较前明显好转，PLT提升至163.00，双足部出血片状红斑也逐渐消退，但尚有双脸颊片状红斑，双下肢乏力，轻度水肿，有少量胸水、腹水。医院曾与外院风湿免疫科进行会诊，诊断考虑红斑狼疮，原发性胆汁性肝病变、免疫性肝炎、酒精性肝硬化、甲亢并且可能合并继发性肝脏综合征。

患者在生病后精神、睡眠、食欲欠佳，一年来体重下降了约20kg。患者的主治医生也希望能够进一步明确针对患者甲亢的治疗方案，但患者因个人原因不便转院，于是达成共识，通过39互联网医院预约了广西医科大学第一附属医院内分泌科的秦映芬主任远程会诊。

视频会诊中，秦映芬主任针对患者病情中的疑问与主治医生进行了详细的沟通。宋女士的病情复杂，双方医生在视频诊室讨论了近一个小时。最终，秦主任诊断为Grave’s病（碘131治疗后）、SLE 3、肝损查因（SLE所致，自免肝），并为之提出了治疗建议。

会诊意见：

遵嘱会诊，复习病史，患者2015.9诊断甲亢，未系统治疗，期间反复肝损，2016.3曾因甲亢危象，甲心住院，2016.8.19行碘131治疗，10.11复查甲功高，未处理，10.25再次复查，除TSH低外，余正常，11.13复查甲功高。患者有多汗、心悸、大便次数增多。2016.9诊断SLE，目前糖皮质激素及羟氯喹、护肝等治疗，转氨酶正常，GGT及胆红素高。

诊断：

1、Grave’s病（碘131治疗后）；

2、SLE 3、肝损查因（SLE所致，自免肝）。

建议：

1、低碘饮食，避免剧烈运动；

2、复查甲功，仍高，予甲巯咪唑10mg，Qd，半月后复查甲功，每周复查血常规和肝功能，有异常随诊；

3、补钙及维生素D，预防骨质疏松；

4、查FBG、PBG，了解有无类固醇性糖尿病。

专家简介

秦映芬

广西医科大学第一附属医院  内分泌科  主任医师

擅长对内分泌代谢性疾病，糖尿病，肥胖症，高脂血症，胃质疏松等疾病的治疗

个人简介：

副教授，内分泌内科专家，硕士研究生导师，医学博士，已在国内医学杂志发表论文30多篇。

研究方向：

从事新生儿危重症救治工作十多年，早产儿、极低出生体重儿救治方面有丰富的临床经验，对新生儿机械通气技术、早产儿视网膜病变诊治及支气管肺发育不良诊治有较深认识。

学术兼职：

中华医学会内分泌学分会第九届全国委员；

中华医学会广西内分泌学会主任委员；

中华医学会广西内分泌学会常委兼秘书；

广西食品医药监督管理局药物不良反应监测专家。

获奖情况：

1997年糖尿病性肝肿大的临床及病理研究获广西科技进步三等奖